Σχιζοφρένεια 20 Μάιος, 2018 Διαβάστε το χρόνο: 3 mins

H χρυσή τομή στη θεραπεία της σχιζοφρένειας

Τα τελευταία χρόνια, οι στόχοι στη διαχείριση των ασθενών με σχιζοφρένεια έχουν εξελιχθεί από τον έλεγχο των συμπτωμάτων, στη βελτίωση και τη διαχείριση της λειτουργικής αποκατάστασης για τον ασθενή, με την ποιότητα ζωής να χαρακτηρίζεται όλο και περισσότερο ως πολύ σημαντική τόσο για τους ασθενείς όσο και για τους κλινικούς ιατρούς. Ωστόσο, μόνο ένα μικρό ποσοστό των ασθενών επιτυγχάνει πλήρη αποκατάσταση , παρά το πλήθος των διαθέσιμων θεραπειών. Οι διαφορές στο προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών μεταξύ των θεραπειών αποτελούν συνεπώς  σημαντική παράμετρο  κατά την επιλογή μιας θεραπείας. Η αναζήτηση του τι μπορούν να κάνουν οι κλινικοί γιατροί για να βελτιωθεί η λειτουργικότητα των ασθενών βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα είναι μια συνεχής και σημαντική συζήτηση.

Η βελτιωμένη λειτουργικότητα αναγνωρίζεται στις θεραπευτικές κατευθυντήριες οδηγίες ως μια σημαντική έκβαση της θεραπείας στην αντιμετώπιση  της σχιζοφρένειας, εξήγησε η Sofia Brissos, από τη Λισαβόνα της Πορτογαλίας, σε ένα γεμάτο ενδιαφέρον ακροατήριο κατά τη διάρκεια ενός δορυφορικού συμποσίου στο φετινό ECNP. Ωστόσο, η λειτουργικότητα είναι ένα πολύπλοκο και πολυπαραγοντικό φαινόμενο που είναι δύσκολο να εκτιμηθεί και να μετρηθεί. Αυτό που είναι γνωστό, είναι ότι η λειτουργική ικανότητα μειώνεται καθώς η νόσος εξελίσσεται και με κάθε  υποτροπή.

Η λειτουργικότητα αναγνωρίζεται από τις θεραπευτικές κατευθυντήριες οδηγίες ως μια σημαντική έκβαση της θεραπείας στην αντιμετώπιση της σχιζοφρένειας.

Η αποκατάσταση είναι εφικτή αλλά απαιτεί μια ειδικά προσαρμοσμένη, συντονισμένη προσέγγιση που να ενσωματώνει φαρμακευτικές, ψυχοκοινωνικές και ψυχοεκπαιδευτικές παρεμβάσεις προκειμένου να μειωθεί το συνολικό φορτίο  της νόσου. 

Ένα κουταλάκι ζάχαρης απλά δεν είναι αρκετό για να χρυσώσει το χάπι

Το πρόβλημα είναι, όπως είπε στο κοινό μετά από μια μικρή δημοσκόπηση ο Greg Mattingly, από το Μισσούρι των Η.Π.Α., πως όλοι αντιδρούν στη λήψη φαρμάκων - ειδικά φαρμάκων που τους κάνουν να αισθάνονται άσχημα. Και οι ασθενείς με σχιζοφρένεια δεν διαφέρουν όσον αφορά αυτό το θέμα .

Όπως συμβαίνει με όλα τα φάρμακα, οι αντιψυχωτικές θεραπείες συνδέονται με μια σειρά ανεπιθύμητων ενεργειών, συμπεριλαμβανομένων - σε ορισμένες περιπτώσεις - των μεταβολικών. Η πιθανότητα εμφάνισής τους  πρέπει να συζητηθεί με τον ασθενή και οι κλινικοί γιατροί πρέπει να κατανοήσουν τους πιθανούς δισταγμούς των ασθενών στην 

υιοθέτηση θεραπειών που συνεπάγονται τέτοιες πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες. Ο Δρ Mattingly σημείωσε: "Θα επέλεγα μια ουσία που θα με έκανε να αισθάνομαι όλη την ώρα πεινασμένος και χωρίς τον έλεγχο του σώματός μου για τον εαυτό μου ή κάποιο αγαπημένο πρόσωπο; Όχι. Γιατί τότε το κάνουμε εμείς αυτό για τους ασθενείς μας;"

Η ισορροπία διέγερσης - καταστολής

Οι διεγερτικές και κατασταλτικές δράσεις των φαρμάκων είναι πιθανώς από τις πιο «ενοχλητικές» ανεπιθύμητες ενέργειες που βιώνουν συνολικά οι ασθενείς. Ευτυχώς, είναι διαθέσιμα κάποια αντιψυχωτικά που ούτε διεγείρουν ούτε καταστέλλουν και τα οποία μπορούν να βοηθήσουν στην αντιμετώπιση αυτής της κατάστασης. Καθώς οι παρενέργειες της θεραπείας μπορούν να έχουν αρνητική επίδραση στη λειτουργικότητα και στην ποιότητα ζωής του ασθενούς, η προσπάθεια βελτιστοποίησης του ελέγχου των συμπτωμάτων, ελαχιστοποιώντας τις ανεπιθύμητες ενέργειες, είναι υψίστης σημασίας.

Η προσπάθεια βελτιστοποίησης του ελέγχου των συμπτωμάτων, ελαχιστοποιώντας τις ανεπιθύμητες ενέργειες, είναι υψίστης σημασίας.

Η πλειοψηφία των αντιψυχωτικών δεύτερης γενιάς ασκούν τη δράση τους μέσω του ανταγωνισμού των υποδοχέων D2 και 5-ΗΤ2Α. Ο ανταγωνισμός στον D2 υποδοχέα μειώνει τη μεσομεταιχμιακή υπερδραστηριότητα και με αυτό τον τρόπο μειώνει τα θετικά συμπτώματα της σχιζοφρένειας, με την πιθανή όμως επιπλοκή των εξωπυραμιδικών συμπτωμάτων (EPS). Ο ανταγωνισμός στον 5-ΗΤ2Α υποδοχέα μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο των εξωπυραμιδικών συμπτωμάτων, μειώνοντας την απελευθέρωση της ντοπαμίνης στο ραβδωτό σώμα και μπορεί να περιορίσει την υπερβολική απελευθέρωση προλακτίνης από τα κύτταρα της υπόφυσης, αντισταθμίζοντας την άρση αναστολής τους από την ντοπαμίνη.

Ο ανταγωνισμός του D2 υποδοχέα, όσο καλή και αν είναι η αποτελεσματικότητά του στα θετικά συμπτώματα, μπορεί να μην είναι η βέλτιστη προσέγγιση για την αντιμετώπιση των αρνητικών συμπτωμάτων, της γνωστικής λειτουργικότητας, της ποιότητας ζωής και της ευεξίας - των παραμέτρων  που βοηθούν τους ασθενείς να αισθάνονται και να λειτουργούν καλύτερα.

Βρίσκοντας τη χρυσή τομή του βέλτιστου αποκλεισμού των υποδοχέων

Ο Ofer Agid, από το Οντάριο του Καναδά, πρότεινε πως ίσως υπάρχει ένα ιδανικό σημείο που εξισορροπεί καλύτερα για τον ασθενή τον αποκλεισμό των υποδοχέων, σε μια προσπάθεια τόσο να ελεγχθούν τα θετικά συμπτώματα όσο και να βελτιωθεί το υποκειμενικό αίσθημα ευεξίας  του ασθενούς.

Ένας βασικός παράγοντας για τον μερικό αγωνισμό των D2 είναι ο καθορισμός του βέλτιστου επιπέδου εγγενούς δραστηριότητας του υποδοχέα. Αν η συγκέντρωση του ενδογενούς προσδέτη είναι πολύ χαμηλή, η δραστηριότητα του φαρμάκου είναι πιο κοντά σε εκείνη ενός αγωνιστή, με πιθανή έλλειψη αντιψυχωτικής δράσης και εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών όπως ναυτία, έμετος, αϋπνία και υπερκινητικά φαινόμενα. Αν αυτή είναι πολύ υψηλή, η δραστηριότητα του φαρμάκου είναι πολύ κοντά σε έναν ανταγωνιστή, με πιθανό αυξημένο κίνδυνο EPS και αυξημένα επίπεδα προλακτίνης.

Οι μερικοί αγωνιστές όχι μόνο είναι αποτελεσματικοί αλλά και βελτιώνουν τη λειτουργικότητα στη σχιζοφρένεια

Όπως αναφέρθηκε από τον Christoph Correll, από τη Νέα Υόρκη των ΗΠΑ, και οι τρεις διαθέσιμοι μερικοί αγωνιστές D2 έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικοί σε βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες κλινικές μελέτες, ενώ η βελτίωση στη λειτουργικότητα των ασθενών έχει μετρηθεί σε δύο από τους τρεις. Ίσως η επίτευξη της χρυσής τομής να είναι πιο κοντά από όσο νομίζουμε.

Η αναφορά αυτή προέρχεται από ένα δορυφορικό συμπόσιο στο ECNP, που χρηματοδοτήθηκε από τις Lundbeck και Otsuka.

Αναφορές

  1. Brissos S, Molodynski A, Dias VV, Figueira ML. The importance of measuring psychosocial functioning in schizophrenia. Ann Gen Psychiatry. 2011 Jun 24;10:18.
  2. Brissos S, Dias VV, Balanzá-Martinez V, Carita AI, Figueira ML. Symptomatic remission in schizophrenia patients: relationship with social functioning, quality of life, and neurocognitive performance. Schizophr Res. 2011 Jul;129(2-3):133-6.
  3. Citrome L, Stensbøl TB, Maeda K. The preclinical profile of brexpiprazole: what is its clinical relevance for the treatment of psychiatric disorders? Expert Rev Neurother. 2015 Oct;15(10):1219-29.
  4. Citrome L. Activating and Sedating Adverse Effects of Second-Generation Antipsychotics in the Treatment of Schizophrenia and Major Depressive Disorder: Absolute Risk Increase and Number Needed to Harm. J Clin Psychopharmacol. 2017 Apr;37(2):138-147.
  5. Correll CU. From receptor pharmacology to improved outcomes: individualising the selection, dosing, and switching of antipsychotics. Eur Psychiatry. 2010 Jun;25 Suppl 2:S12-21.
  6. Correll CU, Skuban A, Hobart M, Ouyang J, Weiller E, Weiss C, Kane JM. Efficacy of brexpiprazole in patients with acute schizophrenia: Review of three randomized, double-blind, placebo-controlled studies. Schizophr Res. 2016 Jul;174(1-3):82-92.
  7. Durgam S, Earley W, Li R, Li D, Lu K, Laszlovszky I, Fleischhacker WW, Nasrallah HA. Long-term cariprazine treatment for the prevention of relapse in patients with schizophrenia: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Schizophr Res. 2016 Oct;176(2-3):264-71.
  8. Fleischhacker WW, Hobart M, Ouyang J, Forbes A, Pfister S, McQuade RD, et al. Efficacy and Safety of Brexpiprazole (OPC-34712) as Maintenance Treatment in Adults with Schizophrenia: a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study. Int J Neuropsychopharmacol. 2016 Oct 13. pii: pyw076.
  9. Harvey PD, Strassnig M. Predicting the severity of everyday functional disability in people with schizophrenia: cognitive deficits, functional capacity, symptoms, and health status. World Psychiatry. 2012 Jun;11(2):73-9.
  10. Hasan A, Falkai P, Wobrock T, Lieberman J, Glenthoj B, Gattaz WF, Thibaut F, Möller HJ; WFSBP Task force on Treatment Guidelines for Schizophrenia. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of schizophrenia, part 2: update 2012 on the long-term treatment of schizophrenia and management of antipsychotic-induced side effects. World J Biol Psychiatry. 2013 Feb;14(1):2-44.
  11. Kane JM, Sharif ZA. Atypical antipsychotics: sedation versus efficacy. J Clin Psychiatry. 2008;69 Suppl 1:18-31.
  12. Kane JM, Assunção-Talbott S, Eudicone JM, Pikalov A, Whitehead R, Crandall DT. The efficacy of aripiprazole in the treatment of multiple symptom domains in patients with acute schizophrenia: a pooled analysis of data from the pivotal trials. Schizophr Res. 2008 Oct;105(1-3):208-15.
  13. Kane JM, Zukin S, Wang Y, Lu K, Ruth A, Nagy K, Laszlovszky I, Durgam S. Efficacy and Safety of Cariprazine in Acute Exacerbation of Schizophrenia: Results From an International, Phase III Clinical Trial. J Clin Psychopharmacol. 2015 Aug;35(4):367-73.
  14. Kiss B, Horváth A, Némethy Z, Schmidt E, Laszlovszky I, Bugovics G, et al. Cariprazine (RGH-188), a dopamine D(3) receptor-preferring, D(3)/D(2) dopamine receptor antagonist-partial agonist antipsychotic candidate: in vitro and neurochemical profile. J Pharmacol Exp Ther. 2010 Apr;333(1):328-40.
  15. Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, McGlashan TH, Miller AL, Perkins DO, Kreyenbuhl J; American Psychiatric Association; Steering Committee on Practice Guidelines. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia, second edition. Am J Psychiatry. 2004 Feb;161(2 Suppl):1-56.
  16. Leucht S, Cipriani A, Spineli L, Mavridis D, Orey D, Richter F et al. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet. 2013 Sep 14;382(9896):951-62.
  17. Loebel AD, Siu CO, Cucchiaro JB, Pikalov AA, Harvey PD. Daytime sleepiness associated with lurasidone and quetiapine XR: results from a randomized double-blind, placebo-controlled trial in patients with schizophrenia. CNS Spectr. 2014 Apr;19(2):197-205.
  18. Lysaker PH, Salyers MP. Anxiety symptoms in schizophrenia spectrum disorders: associations with social function, positive and negative symptoms, hope and trauma history. Acta Psychiatr Scand. 2007 Oct;116(4):290-8.
  19. Maeda K, Sugino H, Akazawa H, Amada N, Shimada J, Futamura T et al. Brexpiprazole I: in vitro and in vivo characterization of a novel serotonin-dopamine activity modulator. J Pharmacol Exp Ther. 2014 Sep;350(3):589-604.
  20. Mizrahi R, Rusjan P, Agid O, Graff A, Mamo DC, Zipursky RB, Kapur S. Adverse subjective experience with antipsychotics and its relationship to striatal and extrastriatal D2 receptors: a PET study in schizophrenia. Am J Psychiatry. 2007 Apr;164(4):630-7.

ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ

  • Σχιζοφρένεια