Η καθηγήτρια Judith Jaeger, από τη Νέα Υόρκη των ΗΠΑ, αφού εξέφρασε την ικανοποίησή της για την αναθέρμανση του ενδιαφέροντος σχετικά με τη σημασία της γνωσιακής δυσλειτουργίας ως βασικού χαρακτηριστικού της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής (ΜΚΔ), υποστήριξε ότι θα πρέπει αυτή να αξιολογείται τακτικά, ως μέρος της συνήθους κλινικής πρακτικής. Ωστόσο, όπως εξήγησε, ο τρόπος με τον οποίο πραγματοποιείται η αξιολόγηση αυτή δεν είναι πάντα απλός.

Όχι αντικειμενικά ή υποκειμενικά…

Η διαπίστωση και εκτίμηση της γνωσιακής δυσλειτουργίας περιλαμβάνει τη χρήση υποκειμενικών κλιμάκων από τους ασθενείς όπου αυτοί καλούνται να απαντήσουν κάποιες ερωτήσεις καθώς επίσης και χορήγηση αντικειμενικών γνωσιακών δοκιμασιών. Το πλεονέκτημα της αξιολόγησης με τη χρήση τυποποιημένων αντικειμενικών γνωσιακών δοκιμασιών είναι ότι αυτά τα τεστ είναι σχετικά αμερόληπτα. Ωστόσο, οι φυσιολογικές τιμές για τέτοιες αντικειμενικές δοκιμασίες βασίζονται στην αξιολόγηση γενικών πληθυσμών και δεν αντικατοπτρίζουν τα προ της νόσησης ατομικά επίπεδα γνωσιακής λειτουργίας. Για παράδειγμα, κάποιος με πολύ υψηλή γνωσιακή λειτουργία πριν το επεισόδιο μπορεί να εμφανίσει αντικειμενική γνωσιακή έκπτωση, αλλά να παραμένει εντός των ορίων της «κανονικότητας» για τη μετρούμενη γνωσιακή μεταβλητή. Δηλαδή, η αντικειμενική δοκιμασία θα έδινε ένα αποτέλεσμα το οποίο θα ήταν διαφορετικό από την υποκειμενική εκτίμηση του ασθενούς.  

Παρόλο που οι αντικειμενικές γνωστικές δοκιμασίες είναι σχετικά αμερόληπτες, οι υποκειμενικές αξιολογήσεις δεν θα πρέπει να αγνοούνται

…αλλά αντικειμενικά ΚΑΙ υποκειμενικά

Επομένως, οι υποκειμενικές εκτιμήσεις δεν μπορούν να αγνοηθούν, αν και αυτές έχουν σίγουρα περιορισμούς. Για παράδειγμα, η υποκειμενική γνωσιακή διαταραχή, που εμφανίζεται απουσία αντικειμενικών ενδείξεων δυσλειτουργίας, μπορεί να αντικατοπτρίζει μια αρνητική στάση που προέρχεται από τη διαταραχή της διάθεσης.

Πολλά εργαλεία, υποκειμενικά και αντικειμενικά, είναι πλέον διαθέσιμα στους κλινικούς ιατρούς για την αξιολόγηση γνωσιακών λειτουργιών. Όλο και περισσότερο αυτά τα εργαλεία παρέχονται σε πλατφόρμες υπολογιστών (π.χ. tablet) με αυτοματοποιημένες λειτουργίες βαθμολόγησης και αναφοράς του αποτελέσματος, που βελτιώνουν την πρακτική εφαρμογή. Δύο τέτοια εργαλεία, το COGNIGRAM ™ και το THINC-it®, διατίθενται δωρεάν στο διαδίκτυο. Η χρήση τους επιτρέπει στον κλινικό, όχι μόνο την αρχική αξιολόγηση της γνωσιακής κατάστασης, αλλά και την παρακολούθηση της εξέλιξης οποιασδήποτε γνωσιακής δυσλειτουργίας με την πάροδο του χρόνου. Στο μέλλον, τέτοια εργαλεία θα διευκολύνουν τη συγκριτική αξιολόγηση διαφορετικών θεραπειών και θα επιτρέψουν στους κλινικούς ιατρούς να καθορίζουν εάν οι αλλαγές είναι κλινικά σημαντικές.

Η λειτουργική έκπτωση εμμένει και μετά την υποχώρηση των συμπτωμάτων

Οι λειτουργικές συνέπειες της MΚΔ περιγράφηκαν από την Dr Lene Hammer-Helmich, από το Valby της Δανίας. Σε μια σειρά από μελέτες που προσομοιάζουν την καθημερινή κλινική πρακτική, άτομα με ΜΚΔ σε ύφεση παρουσίαζαν λειτουργική έκπτωση κατά την έναρξη της μελέτης (λαμβάνοντας αντικαταθλιπτικά, είτε πρώτης είτε δεύτερης γραμμής). Το εύρημα αυτό, το οποίο ανιχνεύεται σταθερά σε μελέτες διαφόρων χωρών, παρατηρείται σε εντονότερο βαθμό κατά την αλλαγή αντικαταθλιπτικής αγωγής από ό,τι κατά την έναρξη αυτής. Είναι σημαντικό, ότι ακόμη και μετά την ύφεση των καταθλιπτικών συμπτωμάτων, κάποιου βαθμού λειτουργική έκπτωση συχνά εμμένει.

Ακόμη και μετά την ύφεση των καταθλιπτικών συμπτώματων, κάποιου βαθμού λειτουργική έκπτωση συχνά εμμένει

Η γνωσιακή δυσλειτουργία ως διαμεσολαβητής της λειτουργικής έκπτωσης

Ένα σύνολο δεδομένων που συνεχώς αυξάνει, υποστηρίζει το ρόλο της γνωσιακής δυσλειτουργίας ως διαμεσολαβητή της λειτουργικής έκπτωσης στη μείζονα κατάθλιψη. Η PERFORM-EU, μια μεγάλη ευρωπαϊκή μελέτη παρατήρησης, επιβεβαίωσε ότι τα γνωσιακά συμπτώματα συσχετίζονται ανεξάρτητα με τη λειτουργική έκπτωση και ότι τα υπολειμματικά γνωσιακά συμπτώματα που μετρήθηκαν 2 μήνες μετά την έναρξη της αντικαταθλιπτικής θεραπείας συνδέονται με λειτουργική έκπτωση έως και 2 χρόνια αργότερα. Παρόμοια αποτελέσματα προέκυψαν και από την PERFORM-K που πραγματοποιήθηκε στην Κορέα. Παρόμοιες μελέτες PERFORM διεξάγονται στην Ασία και τον Καναδά, τα αποτελέσματα των οποίων αναμένονται σύντομα.

Ένα σύνολο δεδομένων που συνεχώς αυξάνεται, υποστηρίζει το ρόλο της γνωσιακής δυσλειτουργίας ως διαμεσολαβητή της λειτουργικής έκπτωσης

Επιπλέον χρησιμοποιήθηκαν στατιστικά μοντέλα εξισώσεων με σκοπό να προσδιοριστεί κατά πόσον οποιοσδήποτε από τους παρακάτω τρεις παράγοντες - γνωσιακή έκπτωση, λειτουργική έκπτωση ή βαρύτητα της κατάθλιψης - προέβλεπε την έκπτωση των άλλων δυο με την πάροδο του χρόνου. Το μοντέλο αυτό προτείνει ότι η γνωσιακή δυσλειτουργία είναι εκείνη που αποτελεί τον παράγοντα που προβλέπει μελλοντικά, τόσο τη βαρύτητα της κατάθλιψης, όσο και τη λειτουργική έκπτωση. Σύμφωνα με αυτό το εύρημα, μια θεραπεία που εστιάζει στη γνωσιακή δυσλειτουργία πιθανόν επίσης να αντιμετωπίζει τα καταθλιπτικά συμπτώματα και να συμβάλλει στη λειτουργική αποκατάσταση.

Η ύφεση πρέπει να γίνεται και αντιληπτή από τον ασθενή ως ύφεση

Όπως εξήγησε ο Καθηγητής Christopher R Bowie, από το Τορόντο του Καναδά, η γνωσιακή δυσλειτουργία όχι μόνο αποτελεί κεντρικό χαρακτηριστικό της MΚΔ, αλλά επίσης σημαντικό παράγοντα καθορισμού της εμμένουσας λειτουργικής έκπτωσης. Αυτό που οι κλινικοί ιατροί θεωρούν ως ύφεση δεν δίνει πάντα την αίσθηση ύφεσης σε πολλούς ασθενείς με MΚΔ. Ο καθηγητής Bowie περιέγραψε ένα μοντέλο συσχέτισης της γνωσιακής λειτουργίας και της λειτουργικότητας στη ΜΚΔ, το οποίο θα μπορούσε να εξηγήσει γιατί οι ασθενείς αισθάνονται με αυτόν τον τρόπο.

Η γνωσιακή δυσλειτουργία συνιστά σημαντικό παράγοντα καθορισμού της εμμένουσας λειτουργικής έκπτωσης στην ΜΚΔ

Η καταστροφολογική εκτίμηση της αποτυχίας τροφοδοτεί τη γνωσιακή δυσλειτουργία

Ξεκινώντας από την αναγνώριση ότι η γνωσιακή δυσλειτουργία εμφανίζεται κατά τη διάρκεια ενός καταθλιπτικού επεισοδίου, αυτό που ακολουθεί στη συνέχεια σε ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών είναι μια καταστροφολογική εκτίμηση της αποτυχίας κατά την προσπάθεια επίλυσης προβλημάτων. Δηλαδή, όταν οι ασθενείς αποτυγχάνουν να λύσουν ένα πρόβλημα, σχηματίζουν την βεβαιότητα ότι και μελλοντικές αποτυχίες είναι πιο πιθανές. Το παράδοξο χαρακτηριστικό εδώ είναι ότι, όταν συγκρίνεται η απάντηση σε μια τυπική, αντικειμενική δοκιμασία αξιολόγησης της γνωσιακής λειτουργίας σε μη καταθλιπτικούς και σε καταθλιπτικούς ασθενείς, το επίπεδο επιτυχούς επίλυσης προβλημάτων και στις δύο ομάδες είναι παρόμοιο. Αυτό που φαίνεται διαφορετικό είναι ότι οι ασθενείς με MΚΔ, ακόμα και πριν επιχειρήσουν τη δοκιμασία, πιστεύουν πιο έντονα από την ομάδα ελέγχου ότι θα αποτύχουν. Και αναπόφευκτα, το κάνουν!

Ο μειωμένος ερεθισμός των γνωσιακών λειτουργιών τροφοδοτεί τη γνωσιακή δυσλειτουργία και τη λειτουργική έκπτωση

Αυτός ο «αρνητισμός» στη σκέψη στη συνέχεια προκαλεί την απεμπλοκή των ασθενών από την ολοκλήρωση της δοκιμασίας, τη μειωμένη εμπιστοσύνη στην ικανότητά τους για επίλυση προβλημάτων και την απόσυρση. Αυτή ακριβώς η μειωμένη λειτουργικότητα δημιουργεί μια καθημερινότητα με μειωμένα γνωσιακά ερεθίσματα, η οποία τελικά ανατροφοδοτεί και πιθανώς επιδεινώνει οποιαδήποτε εμμένουσα γνωσιακή δυσλειτουργία. Σαφώς, μια στοχευμένη παρέμβαση σε οποιοδήποτε μέρος αυτού του φαύλου κύκλου μπορεί να βελτιώσει τα θεραπευτικά αποτελέσματα στη MΚΔ.

Ο μειωμένος ερεθισμός των γνωσιακών λειτουργιών ανατροφοδοτεί και πιθανώς επιδεινώνει οποιαδήποτε εμμένουσα γνωσιακή δυσλειτουργία

Η μέθοδος ABCR σπάει το φαύλο κύκλο του μειωμένου ερεθισμού των γνωσιακών λειτουργιών

Ο καθηγητής Bowie περιέγραψε τη βασισμένη στη δράση γνωσιακή αποκατάσταση (action-based cognitive remediation - ABCR), ένα νέο πρόγραμμα που συνδυάζει τις τεχνικές εκπαίδευσης των παραδοσιακών προσεγγίσεων γνωσιακής αποκατάστασης (tCR) με προσομοιωμένες συνθήκες από το χώρο εργασίας και με τη στόχευση για την εμπλοκή σε γνωσιακά απαιτητικές δραστηριότητες.

Σε μια συγκριτική μελέτη των tCR και ABCR, σημαντικά περισσότεροι συμμετέχοντες στο πρόγραμμα ABCR (83%) διατηρήθηκαν στην παρέμβαση σε σύγκριση με το tCR (57%) και ανέφεραν μεγαλύτερη αύξηση στην υποκειμενική εκτίμηση της ικανότητάς τους σε γνωσιακά απαιτητικά καθήκοντα. Οι συμμετέχοντες στο ABCR ήταν οριακά πιο πιθανό να εργάζονται σε ανταγωνιστικές δουλειές (68,4% έναντι 40%) και μεταξύ αυτών που εργάζονταν, οι συμμετέχοντες στο ABCR αντιμετώπισαν λιγότερο άγχος σχετιζόμενο με την εργασία. Υπάρχει όμως ένα σημείο που χρήζει προσοχής: το αποτέλεσμα του ABCR μοντέλου για να έχει διάρκεια, απαιτεί τουλάχιστον 12 εβδομάδες εκπαίδευσης και επιπλέον η απόκτηση λειτουργικών δεξιοτήτων είναι περιορισμένη χωρίς κάποια υποστήριξη από θεραπευτή ή συμπληρωματική εκπαίδευση.