Το εάν μπορεί η βαρύτητα των συμπτωμάτων της κατάθλιψης να επηρεάσει την αποτελεσματικότητα των αντικαταθλιπτικών σκευασμάτων είναι ένα σημαντικό κλινικό ερώτημα. Τώρα έχουμε μια ξεκάθαρη απάντηση: στον ομοιογενή πληθυσμό Ιαπώνων, δεν επηρεάζει. Όλοι οι ασθενείς ωφελούνται. Το κατά πόσο αυτό το αποτέλεσμα μπορεί να γενικευθεί και σε άλλες ομάδες με κατάθλιψη είναι ένα άλλο ερώτημα. Αλλά υπάρχει συμφωνία για την ανάγκη εξατομικευμένης θεραπείας.
Η βαρύτητα των καταθλιπτικών συμπτωμάτων δεν επηρεάζει το θεραπευτικό αποτέλεσμα της αντικαταθλιπτικής αγωγής. Μόλις τεθεί η διάγνωση της κατάθλιψης, οι ασθενείς που έχουν ήπια συμπτώματα θα ωφεληθούν από την αγωγή όσο και οι ασθενείς με βαρύτερη συμπτωματολογία.
Το παραπάνω αποτέλεσε ξεκάθαρο μήνυμα κατά την παρουσίαση της μετα-ανάλυσης δεδομένων από ασθενείς με κατάθλιψη στο συνέδριο EPA 2019 από τον καθηγητή Andrea Cipriani από το Νοσοκομείο Warneford του Πανεπιστημίου της Οξφόρδης στο Ηνωμένο Βασίλειο.
Το μοντέλο που περισσότερο ταίριαζε με τα δεδομένα έδειξε ότι η αλληλεπίδραση μεταξύ της βαρύτητας των συμπτωμάτων και της αποτελεσματικότητας της αγωγής δεν ήταν καθόλου στατιστικά σημαντική (p=0.49).1
Οι ασθενείς με ήπια κατάθλιψη έχουν να κερδίσουν από την αντικαταθλιπτική αγωγή όσο και οι ασθενείς με βαρύτερη συμπτωματολογία.
Η μετα-ανάλυση περιελάμβανε δεδομένα από περίπου 2,300 ασθενείς, με μέσο όρο ηλικίας τα 40 έτη και μέση βαθμολογία στην κλίμακα Hamilton 22-23, οι οποίοι είχαν λάβει αγωγή για διάστημα 6-8 εβδομάδων. Το ποσοστό των γυναικών ήταν 52%, χαμηλότερο από αυτό που αναμένεται στην καθημερινή κλινική πρακτική.
Οι προηγούμενες μελέτες που αξιολόγησαν τη βαρύτητα είχαν μειονεκτήματα
Ο καθηγητής Cipriani και οι συνεργάτες του πιστεύουν ότι η δουλειά τους αποτελεί εξέλιξη προηγούμενων μελετών με περιορισμένη στατιστική δύναμη, όπου χρησιμοποιήθηκαν στατιστικές προσεγγίσεις που πλέον δεν θεωρούνται κατάλληλες.
Επίσης, μια από τις τέσσερις μελέτες περιελάμβανε ασθενείς με ελάσσονα κατάθλιψη, δηλαδή ασθενείς που δεν πληρούσαν τα κριτήρια για διάγνωση μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής. Η ελάσσονα κατάθλιψη, υπογράμμισε, διαφέρει από τη νόσο.
Στην πρόσφατη μετα-ανάλυση χρησιμοποιήθηκε κατάλληλη ανάλυση ευαισθησίας. Το αρχικό μοντέλο βασίστηκε σε τέσσερις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες και αξιολογήθηκε χρησιμοποιώντας τα πρωταρχικά δεδομένα και δεδομένα προσαρμοσμένα για συν-παράγοντες όπως η ηλικία και το φύλο. Το μοντέλο κατόπιν εφαρμόστηκε σε ακόμη 2 μελέτες και τα ευρήματα επιβεβαιώθηκαν.
Τα κλινικά χαρακτηριστικά και οι προτιμήσεις των ασθενών – και τα δύο θα πρέπει να καθοδηγούν την επιλογή της αγωγής
Έγκυρα αλλά περιορισμένα ευρήματα
Λαμβάνοντας υπόψη μόνο χρονικά σημεία στα οποία όλες οι μελέτες ανέφεραν αποτελέσματα δεν οδήγησε σε διαφορετικά συμπεράσματα της μετα-ανάλυσης. Το ίδιο ίσχυσε και στην περίπτωση που αποκλείστηκαν οι μελέτες στις οποίες η βαθμολογία στην κλίμακα MADRS έπρεπε να μετατραπεί σε βαθμολογία στην κλίμακα Hamilton, έτσι ώστε να υπάρχει μόνο μια μέθοδος αξιολόγησης του αποτελέσματος σε όλες τις μελέτες. Επομένως, τα αποτελέσματα της μετα-ανάλυσης μπορούν να θεωρηθούν έγκυρα.
Παρόλα αυτά υπάρχουν σημαντικές επιφυλάξεις. Ενώ η μελέτη ήταν τεχνικά έγκυρη, η ανάλυση περιελάμβανε δεδομένα από μόνο έξι μελέτες – όλοι οι ασθενείς βρίσκονταν σε μονοθεραπεία και το σημαντικότερο ήταν ότι όλες οι μελέτες έγιναν στην Ιαπωνία.
Η Ιαπωνία επιλέχθηκε λόγω της πληθυσμιακής ομοιογένειας και λόγω της γενικά ευνοϊκής προσέγγισης στη διαχείριση των δεδομένων στο επίπεδο των ασθενών.
Η εξατομικευμένη θεραπευτική προσέγγιση είναι σημαντική: θεραπεύουμε ασθενείς, όχι μέσους όρους
Η πιθανή έλλειψη γενίκευσης της νέας ανάλυσης συνιστά προσοχή, προτείνοντας την επικαιροποίηση των υπαρχόντων κατευθυντήριων οδηγιών του NICE και του APA με βάση τα εν λόγω ευρήματα.
Αλλά υπάρχει ένα είδος επιβεβαίωσης από τη μετα-ανάλυση της γνωσιακής συμπεριφορικής θεραπείας (CBT) για την κατάθλιψη. Σε αυτή την περίπτωση επίσης χρησιμοποιήθηκαν δεδομένα από ασθενείς και βρέθηκε ξανά ότι οι ασθενείς με κατάθλιψη μπορούν να ωφεληθούν από τη συμπεριφορική γνωσιακή θεραπεία, ανεξαρτήτως βαρύτητας των συμπτωμάτων.2
Γιατί η κατάθλιψη είναι διαφορετική;
Ένα ενδιαφέρον ερώτημα αποτελεί το γιατί η βαρύτητα της νόσου φαίνεται να μην επηρεάζει την αποτελεσματικότητα της αντικαταθλιπτικής αγωγής ή της CBT για την αντιμετώπιση της κατάθλιψης ενώ αντίθετα, η βαρύτητα της νόσου επηρεάζει την αποτελεσματικότητα των αντιψυχωτικών σκευασμάτων και των σκευασμάτων που χορηγούνται στον αυτισμό και στη μανία.3
Οι επιλογές των ασθενών χρειάζεται να είναι κομμάτι της συνολικής εικόνας
Ένας παράγοντας μπορεί να είναι η ετερογένεια των ασθενών με διάγνωση κατάθλιψης και ένας άλλος μπορεί να είναι ότι το μέγεθος της επίδρασης (effect size) στην αντιμετώπιση της κατάθλιψης είναι, για παράδειγμα, μικρότερο από αυτό της σχιζοφρένειας.
Ο στόχος του καθηγητή Cipriani είναι να προάγει την εξατομικευμένη θεραπεία στην ψυχιατρική. Ιδανικά, η επιλογή της αγωγής θα πρέπει να αντανακλά παράγοντες όπως το φύλο, το συνυπάρχον άγχος, τη διάρκεια των συμπτωμάτων, το οικογενειακό ιστορικό και τον κίνδυνο για καρδιαγγειακό επεισόδιο.
Επιπλέον, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη και οι προτιμήσεις των ασθενών. Σε μελέτη που βρίσκεται σε εξέλιξη στην Οξφόρδη, ζητείται από τους ασθενείς να αξιολογήσουν σε μια κλίμακα το βαθμό ανησυχίας τους ώστε να αποφύγουν ανεπιθύμητες ενέργειες όπως η αϋπνία, η ναυτία, η καταστολή, ο τρόμος και η αύξηση βάρους. Όλα τα παραπάνω είναι σχετικά με την επιλογή της καταλληλότερης αντικαταθλιπτικής αγωγής.
Our correspondent’s highlights from the symposium are meant as a fair representation of the scientific content presented. The views and opinions expressed on this page do not necessarily reflect those of Lundbeck.
