Η πρόληψη των υποτροπών στη σχιζοφρένεια είναι το κλειδί για τη βελτιστοποίηση του θεραπευτικού αποτελέσματος

Fullscreen

Η ύφεση για ικανό χρονικό διάστημα και η καλή έκβαση της λειτουργικότητας εξαρτώνται από παράγοντες που δεν μπορούμε να ελέγξουμε - όπως ο όγκος του ιππόκαμπου του ασθενούς πριν αυτός νοσήσει- και από παράγοντες που μπορούμε να ελέγξουμε. Οι σημαντικότεροι από αυτούς είναι η εξειδικευμένη πρώιμη παρέμβαση και η παραμονή του ασθενούς στη θεραπεία. Στο συμπόσιο συζητήθηκε επίσης η σχέση μεταξύ της απουσίας εναισθησίας και της μη φυσιολογικής λειτουργίας και δομής του εγκεφάλου.

Όταν σκεφτόμαστε το αποτέλεσμα που θέλουμε για τους ασθενείς, θα πρέπει να σκεφτούμε το αποτέλεσμα που θα θέλαμε για τον εαυτό μας, δήλωσε ο Ashok Malla, από το Πανεπιστήμιο McGill του Μόντρεαλ στον Καναδά. Αυτό το αποτέλεσμα θα πρέπει να περιλαμβάνει την καλή λειτουργικότητα στην εργασία, την εκπαίδευση, την κοινωνική ένταξη και την απουσία στίγματος, την ανεξάρτητη διαβίωση, την σωματική, ψυχολογική και πνευματική ευεξία καθώς και την ολοκληρωμένη εικόνα εαυτού (coherent sense of self).

Όταν σκεπτόμαστε  την καλή έκβαση των ασθενών μας, θα πρέπει να σκεφτόμαστε την έκβαση που θα επιθυμούσαμε για τον εαυτό μας.  

Σύμφωνα με τα υπάρχοντα ερευνητικά στοιχεία όμως, παρόλο που περίπου το 80% των ασθενών ανταποκρίνονται στη θεραπεία και το 50% έχουν ύφεση θετικών και αρνητικών συμπτωμάτων, η καλή λειτουργική αποκατάσταση (με την έννοια που περιγράφεται παραπάνω) επιτυγχάνεται μόνο από το 10-25% των ασθενών.

Παράγοντες που μπορούν και παράγοντες που δεν μπορούν να τροποποιηθούν

Η επίτευξη ύφεσης είναι ισχυρός προβλεπτικός δείκτης λειτουργικότητας στα δύο χρόνια, ενώ οι ασθενείς που δεν έχουν επιτύχει ύφεση έχουν ελάχιστες ή καθόλου πιθανότητες για ουσιαστική μείωση των συμπτωμάτων τους. Ωστόσο, ενώ η ύφεση είναι απαραίτητη για την επίτευξη καλής λειτουργικότητας, δεν είναι από μόνη της επαρκής.

Ένα αξιοσημείωτο εύρημα είναι η συσχέτιση  του όγκου του ουραίου τμήματος του ιππόκαμπου με την ύφεση, το οποίο έχει επιβεβαιωθεί ερευνητικά.

Αρκετοί παράγοντες, κατά  την περίοδο πριν από την έναρξη της νόσου, επηρεάζουν την θετική έκβαση. Αυτοί περιλαμβάνουν τη γνωστική ικανότητα -η καλή λεκτική μνήμη  διαδραματίζει σημαντικό ρόλο, την προνοσηρή προσαρμοστική ικανότητα και το μεγαλύτερο όγκο φαιάς ουσίας.

Σε μια μελέτη που συνέκρινε τους ασθενείς σε πρώτο επεισόδιο με υγιείς μάρτυρες, ο  μικρός όγκος του ουραίου τμήματος του ιππόκαμπου συσχετίστηκε με την μη επίτευξη ύφεσης μετά από έξι μήνες θεραπείας. Αυτό το εύρημα, που συσχετίζει ανατομία με  θεραπευτικό αποτέλεσμα, έχει επιβεβαιωθεί και από μετέπειτα μελέτες.

Υπάρχουν επίσης πολλοί παράγοντες που έχουμε τη δυνατότητα να επηρεάσουμε. Οι παράγοντες που μπορούν να τροποποιηθούν και που ευνοούν την καλή λειτουργική έκβαση περιλαμβάνουν τη μικρή διάρκεια μη θεραπευόμενης ψύχωσης, την παραμονή στη θεραπεία και την αποφυγή της κατάχρησης ουσιών.

Η έγκαιρη παρέμβαση είναι επίσης ζωτικής σημασίας. Ο συνδυασμός της φαρμακευτικής αγωγής (συμπεριλαμβανομένων των ενέσιμων αντιψυχωτικών μακράς διάρκειας δράσης) με την άμεση, σταθερή και δυναμική διαχείριση περιπτώσεων (assertive case management),  τη γνωσιακή συμπεριφορική ψυχοθεραπεία, την οικογενειακή ψυχοεκπαίδευση και την εργασιακή υποστήριξη, μπορεί να βελτιώσει τις πιθανότητες ενός ασθενούς να επιτύχει την ύφεση της νόσου να παραμείνει στη θεραπεία και να επιτύχει ένα καλό λειτουργικό επίπεδο. 

Φαίνεται πλέον ότι τα οφέλη που επιτυγχάνονται με δύο χρόνια εξειδικευμένης πρώιμης παρέμβασης μπορούν να διατηρηθούν για  πέντε χρόνια, ακόμη και αν η συνεχιζόμενη υποστήριξη είναι λιγότερο εντατική.

Δεν μπορούμε να τροποποιήσουμε κάποιους προγνωστικούς παράγοντες. Άλλους όμως  παράγοντες, όπως το να παρέχουμε  εξειδικευμένη πρώιμη παρέμβαση, μπορούμε να τους ελέγξουμε.

Τέλος και φαινομενικά λιγότερο τροποποιήσιμοι παράγοντες πιθανόν να μπορούν να επηρεαστούν, όπως για παράδειγμα ο όγκος της φαιάς ουσίας του ιππόκαμπου μπορεί να αυξηθεί κατά τη διάρκεια της θεραπείας με άτυπα αντιψυχωτικά.

Η συνεχιζόμενη θεραπεία έχει σημαντικά οφέλη

Η πρόληψη της υποτροπής είναι το κλειδί για τη βελτιστοποίηση των αποτελεσμάτων μας, συμφώνησε ο Robin Emsley, από το Πανεπιστήμιο Stellenbosch στο Κέιπ Τάουν της Νότιας Αφρικής.

Όταν οι ασθενείς λαμβάνουν τη θεραπεία τους σύμφωνα με τις οδηγίες του γιατρού, πηγαίνουν καλά. Ωστόσο, τα ποσοστά υποτροπής είναι υψηλά όταν διακόπτεται η θεραπεία και συχνά δεν έχουμε προειδοποιητικά σημάδια της επικείμενης υποτροπής. Επιπλέον, δεν υπάρχουν προς το παρόν αξιόπιστοι τρόποι για την αναγνώριση των ασθενών εκείνων  που δεν βρίσκονται σε κίνδυνο για υποτροπή.

Γνωρίζουμε ότι κάθε επεισόδιο υποτροπής έχει επιβλαβείς ψυχοκοινωνικές συνέπειες. Μια προοπτική μελέτη από τον καθηγητή Emsley και τους συναδέλφους του έδειξε ότι οι υποτροπές είναι κρίσιμες στην εμφάνιση  ανθεκτικής στη θεραπεία νόσου. Σε σύγκριση με τους ασθενείς πρώτου επεισοδίου, οι ασθενείς μετά την πρώτη υποτροπή είναι ήδη πολύ λιγότερο πιθανό να ανταποκριθούν στη θεραπεία. Είναι επίσης πιθανό η υποτροπή να έχει αρνητικές βιολογικές συνέπειες.

Οι προσπάθειες για τη βελτιστοποίηση της έκβασης θα πρέπει να επικεντρωθούν στην αρχική φάση της νόσου, κατά την οποία η λειτουργικότητα μειώνεται ραγδαία μετά από κάθε επεισόδιο της νόσου. Τυπικά, αυτή η περίοδος ακολουθείται από μια χρόνια φάση, όπου η νόσος  εμφανίζει σχετική σταθερότητα και υπάρχει ένα πλατό (υπολειμματικής) λειτουργικότητας.

Όταν η νόσος είναι στην πιο επιθετική της φάση, τότε πρέπει να δίνουμε στους ασθενείς τις καλύτερες πιθανότητες αποτελεσματικής θεραπείας. Αυτό σημαίνει ότι οι φαρμακευτικοί παράγοντες μακράς διάρκειας δράσης δεν θα πρέπει να θεωρούνται ως τελευταία επιλογή αλλά ως πρώτη μας επιλογή. Το ερώτημα δεν θα πρέπει να είναι "Ποιός θεωρείται κατάλληλος για μακράς διάρκειας δράσης ενέσιμη αγωγή;" αλλά "Ποιός δεν θεωρείται κατάλληλος για ένα ενέσιμο μακράς διάρκειας δράσης αντιψυχωτικό σκεύασμα;", υποστήριξε ο καθηγητής Emsley.

Η αποκατάσταση περιλαμβάνει επίτευξη της ύφεσης των συμπτωμάτων αλλά και κοινωνική επανένταξη σε συνδυασμό με την ολοκληρωμένη εικόνα εαυτού (coherent sense of self).

Υπάρχει βιολογική βάση στην πτωχή εναισθησία;

Ο Robin Emsley παρουσίασε επίσης στοιχεία που υποστηρίζουν, πως η έλλειψη εναισθησίας- πέραν από απλά ένα ψυχολογικό μηχανισμό άμυνας - σχετίζεται τελικά και με μη φυσιολογική λειτουργία και δομή του εγκεφάλου.

Σε ασθενείς με πρώτο επεισόδιο ψύχωσης, πτωχότερη εναισθησία σχετίζεται προβλεπτικά με χαμηλότερη κλασματική ανισοτροπία στις οδούς της λευκής ουσίας που συνδέονται με φλοιώδεις δομές της μέσης γραμμής. Επιπρόσθετα, όταν 92 ασθενείς πρώτου επεισοδίου συγκρίθηκαν με ομάδα ελέγχου, οι ασθενείς με ψύχωση εμφάνιζαν μειωμένο πάχος μετωπιαίου φλοιού, σε περιοχές που εμπλέκονταν στην διαδικασία αυτο-αξιολόγησης (self-monitoring).

Η απώλεια εναισθησίας σχετίζεται με διαταραχή της συνδεσιμότητας (δυσλειτουργία) στο επίπεδο της λευκής ουσίας.

Κάθε υποτροπή είναι μια υποτροπή παραπάνω

Ο Stephan Heres (Τεχνικό Πανεπιστήμιο του Μονάχου, Γερμανία) ενίσχυσε το σκεπτικό που παρουσιάστηκε παραπάνω, υποστηρίζοντας ότι η παραμονή στη θεραπεία στους υπάρχοντες φαρμακευτικούς παράγοντες θα μπορούσε να έχει τουλάχιστον το ίδιο όφελος  με αυτό της ανάπτυξης νέων φαρμάκων.

Αναφέροντας στοιχεία από τους Weiden et al, ο καθηγητής έδειξε ότι το ποσοστό υποτροπής και νοσηλείας 6% που παρατηρήθηκε σε ασθενείς που είχαν συνεχή φαρμακευτική αγωγή, αυξήθηκε στο 22% σε αυτούς που διέκοψαν για διάστημα περισσότερο από τριάντα ημέρες τη θεραπεία τους μέσα σε ένα έτος.

Τα ενέσιμα μακράς διάρκειας δράσης μειώνουν το φορτίο στον ασθενή από τη διασφάλιση της λήψης της αγωγής και διασφαλίζουν την παραμονή στη θεραπεία, δήλωσε ο καθηγητής Heres. Σε μελέτες κατοπτρικού σχεδιασμού, τα ενέσιμα μακράς διάρκειας δράσης επιτυγχάνουν μειωμένη πιθανότητα νοσηλείας σε σύγκριση με τα από του στόματος αντιψυχωτικά. Ο καθηγητής Heres ισχυρίστηκε ακόμη ότι στους ασθενείς θα πρέπει να προτείνονται θεραπείες μακράς διάρκειας δράσης από την αρχή και όχι αφού εμφανίσουν κάποια υποτροπή. Οποιαδήποτε υποτροπή είναι μια επιπλέον υποτροπή που δεν χρειάζεται, κατέληξε.

Η βελτίωση της λειτουργικότητας, της ποιότητας ζωής και  των αρνητικών συμπτωμάτων είναι σημαντικοί μακροπρόθεσμοι στόχοι της θεραπείας και πρόσφατα δεδομένα προτείνουν ότι υπάρχουν διαφορές στην αποτελεσματικότητα, μεταξύ των αντιψυχωτικών φαρμάκων, ως προς την επίτευξη αυτών των στόχων.

Αυτή η αναφορά προέρχεται από ένα δορυφορικό συμπόσιο που διοργανώθηκε στο ECNP 2017 με τη χορηγία των Otsuka και Lundbeck.

Symposium references
  1. Whitley R, Drake RE. Recovery: a dimensional approach. Psychiatr Serv. 2010 Dec;61(12):1248-50.
  2. Windell D, Norman R, Malla AK. The personal meaning of recovery among individuals treated for a first episode of psychosis. Psychiatr Serv. 2012 Jun;63(6):548-53.
  3. Cassidy CM, Norman R, Manchanda R, Schmitz N, Malla A. Testing definitions of symptom remission in first-episode psychosis for prediction of functional outcome at 2 years. Schizophr Bull. 2010 Sep;36(5):1001-8.
  4. Jordan G, Lutgens D, Joober R, Lepage M, Iyer SN, Malla A. The relative contribution of cognition and symptomatic remission to functional outcome following treatment of a first episode of psychosis. J Clin Psychiatry. 2014 Jun;75(6):e566-72.
  5. Alvarez-Jimenez M1, Priede A, Hetrick SE, Bendall S, Killackey E, Parker AG, McGorry PD, Gleeson JF. Risk factors for relapse following treatment for first episode psychosis: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Schizophr Res. 2012 Aug;139(1-3):116-28.
  6. Emsley R, Chiliza B, Asmal L, Harvey BH. The nature of relapse in schizophrenia. BMC Psychiatry. 2013 Feb 8;13:50. doi: 10.1186/1471-244X-13-50.
  7. Emsley R. On discontinuing treatment in schizophrenia: a clinical conundrum. NPJ Schizophr. 2017 Jan 12;3:4.
  8. Asmal L, du Plessis S, Vink M, Fouche JP, Chiliza B, Emsley R. Insight and white matter fractional anisotropy in first-episode schizophrenia. Schizophr Res. 2017 May;183:88-94.
  9. Leucht S, Cipriani A, Spineli L, Mavridis D, Orey D, Richter F, Samara M, Barbui C, Engel RR, Geddes JR, Kissling W, Stapf MP, Lässig B, Salanti G, Davis JM. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet. 2013 Sep 14;382(9896):951-62.
  10. Kishimoto T, Robenzadeh A, Leucht C, Leucht S, Watanabe K, Mimura M, Borenstein M, Kane JM, Correll CU. Long-acting injectable vs oral antipsychotics for relapse prevention in schizophrenia: a meta-analysis of randomized trials. Schizophr Bull. 2014 Jan;40(1):192-213.
  11. Heres S, Lambert M, Vauth R. Treatment of early episode in patients with schizophrenia: the role of long acting antipsychotics. Eur Psychiatry. 2014 Nov;29 Suppl 2:1409-13.
  12. Németh G, Laszlovszky I, Czobor P, Szalai E, Szatmári B, Harsányi J, Barabássy Á, Debelle M, Durgam S, Bitter I, Marder S, Fleischhacker WW. Cariprazine versus risperidone monotherapy for treatment of predominant negative symptoms in patients with schizophrenia: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2017 Mar 18;389(10074):1103-1113.
  13. Naber D, Hansen K, Forray C, Baker RA, Sapin C, Beillat M, Peters-Strickland T, Nylander AG, Hertel P, Andersen HS, Eramo A, Loze JY, Potkin SG. Qualify: a randomized head-to-head study of aripiprazole once-monthly and paliperidone palmitate in the treatment of schizophrenia. Schizophr Res. 2015 Oct;168(1-2):498-504.
  14. Marder SR, Galderisi S. The current conceptualization of negative symptoms in schizophrenia. World Psychiatry. 2017 Feb;16(1):14-24.
Αποχωρείτε από τη σελίδα Progress in Mind

Αποχωρείτε από τη σελίδα

Progress in Mind Greece
Απαιτείται επιβεβαίωση πρόσβασης για επαγγελματία υγείας
Για να έχετε πρόσβαση παρακαλώ συμπληρώστε τις πληροφορίες για να επιβεβαιώσουμε ότι είστε επαγγελματίας υγείας
Hello
Please confirm your email
We have just sent you an email, with a confirmation link.
Before you can gain full access - you need to confirm your email.
Αυτή η ιστοσελίδα απευθύνεται αποκλειστικά σε επαγγελματίες υγείας. Παρακαλώ επιβεβαιώστε ότι είστε επαγγελματίας υγείας.
All the information included in the Website is related to products of the local market and, therefore, directed to health professionals legally authorized to prescribe or dispense medications with professional practice. The technical information of the drugs is provided merely informative, being the responsibility of the professionals authorized to prescribe drugs and decide, in each concrete case, the most appropriate treatment to the needs of the patient.
Congress
Register for access to Progress in Mind in your country