Μείζων Καταθλιπτική Διαταραχή - Από την απάντηση και την ύφεση στην πλήρη λειτουργική αποκατάσταση: είναι η εμπλοκή του ασθενούς ο χαμένος συνδετικός κρίκος;

Η κατάθλιψη είναι μια συχνή και σοβαρή νόσος με ετερογενή συμπτώματα όπως συμπτώματα διάθεσης, σωματικά και γνωσιακά. Παρόλη την ύπαρξη πολλών και διαφορετικών εγκεκριμένων αντικαταθλιπτικών σκευασμάτων, ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών ενώ πληρούν τα επίσημα κριτήρια ύφεσης, οι ίδιοι δεν θεωρούν ότι βρίσκονται σε ύφεση ή δεν έχουν επιτύχει τη λειτουργική τους αποκατάσταση. Σε αυτό το συμπόσιο στα πλαίσια του συνεδρίου AsCNP (Asian College of NeuroPsychopharmacology), τρεις ειδικοί εξέφρασαν την άποψή τους σχετικά με τους περιορισμούς της παρούσας προσέγγισής μας όσον αφορά την επιλογή της θεραπείας και τους θεραπευτικούς στόχους, και πρότειναν μελλοντικές κατευθύνσεις για τη βελτιστοποίηση της θεραπείας της κατάθλιψης.

Πέρα από τον «μέσο» ασθενή : Μια νευροεπιστημονική προσέγγιση με στόχο ασθενείς με διαφορετικές κλινικές εικόνες

Ο Stephen Stahl, καθηγητής στο Πανεπιστήμιο της Καλιφόρνια στο San Diego των ΗΠΑ, ξεκίνησε το συμπόσιο εξηγώντας ότι οι κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες για τη θεραπεία της κατάθλιψης βασίζονται σε μετα-αναλύσεις που τυπικά οδηγούνται στο συμπέρασμα ότι όλα τα διαθέσιμα διαφορετικά αντικαταθλιπτικά είναι το ίδιο αποτελεσματικά. 1 Παρόλα αυτά, ο καθηγητής Stahl σημείωσε ότι οι μετα-αναλύσεις αυτές δείχνουν τι είναι αποτελεσματικό για τον «μέσο» ασθενή, ενώ υπάρχει μια πληθώρα κλινικών εκδηλώσεων που δεν αντιπροσωπεύουν τον «μέσο» ασθενή. Υπογραμμίζοντας την ετερογένεια των συμπτωμάτων στην κατάθλιψη, από την έλλειψη ενδιαφέροντος και την κόπωση μέχρι τα προβλήματα συγκέντρωσης και τη μειωμένη ψυχοκινητική λειτουργικότητα, ο καθηγητής επεσήμανε ότι διαφορετικοί  φαρμακολογικοί παράγοντες με διαφορετικούς μηχανισμούς-στόχους μπορούν να επιδράσουν σε διαφορετικές κλινικές παραμέτρους στις διαφορετικές ομάδες συμπτωμάτων.

Οι μετα-αναλύσεις δείχνουν τι είναι αποτελεσματικό για τον «μέσο» ασθενή ενώ η κλινική εμφάνιση πολλών ασθενών δεν συμπίπτει με αυτή του «μέσου» ασθενή.

Χαρακτηρίζοντας τα εμμένοντα γνωσιακά συμπτώματα ως συχνά και επιβαρυντικά,2 ο καθηγητής Stahl εξήγησε ότι ενώ τα μονοαμινεργικά φάρμακα στοχεύουν κυρίως στα εγκεφαλικά κυκλώματα που ρυθμίζουν τα συμπτώματα της διάθεσης, πολλαπλά συστήματα νευροδιαβίβασης εμπλέκονται στη γνωσιακή λειτουργία, συμπεριλαμβανομένων των χολινεργικών, ντοπαμινεργικών, ισταμινεργικών, GABAεργικών και γλουταματεργικών οδών. 3,4  Επομένως, ο καθηγητής Stahl σημείωσε ότι θα πρέπει να λαμβάνουμε υπόψη μας τους μηχανισμούς δράσης των διαφορετικών σκευασμάτων σε σχέση με το προφίλ των συμπτωμάτων του συγκεκριμένου ασθενούς, ώστε να είμαστε σε θέση να επιλέξουμε την καταλληλότερη για αυτόν θεραπεία, όσο νωρίτερα γίνεται.

Μειώνοντας  το κενό ανάμεσα στις αντιλήψεις  γιατρών και ασθενών με στόχο τη βελτίωση του θεραπευτικού αποτελέσματος

Ο επόμενος ομιλητής, ο καθηγητής Bernhard Baune, από το Πανεπιστήμιο Münster στη Γερμανία, επεσήμανε το φαινομενικά παράδοξο, ότι ενώ οι περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς πληρούν τα κριτήρια ύφεσης με βάση τις βαθμολογίες στις κλίμακες αξιολόγησης των συμπτωμάτων, οι ίδιοι δεν θεωρούν τους εαυτούς τους σε ύφεση.2 Επιπλέον σημείωσε ότι πολλοί ασθενείς χωρίς συμπτώματα συνεχίζουν να βιώνουν λειτουργική έκπτωση.3

Σύμφωνα με τον καθηγητή Baune, η στόχευση των συμπτωμάτων διάθεσης είναι απαραίτητη αλλά όχι αρκετή για την αποθεραπεία, μιας και οι ασθενείς θεωρούν σημαντικούς για την επίτευξή της και άλλους παράγοντες, όπως την καθημερινή λειτουργικότητα, την ικανότητα για εργασία και την ποιότητα ζωής.2

Η στόχευση των συμπτωμάτων διάθεσης είναι απαραίτητη αλλά όχι αρκετή για την αποθεραπεία, μιας και οι ασθενείς θεωρούν σημαντικούς για την επίτευξή της και άλλους παράγοντες, όπως την καθημερινή λειτουργικότητα, την ικανότητα για εργασία και την ποιότητα ζωής.

Ο καθηγητής Baune υποστήριξε την άποψή του παρουσιάζοντας πρόσφατα δημοσιευμένα δεδομένα από μια έρευνα 4, η οποία έδειξε ότι οι ασθενείς σε ύφεση ανέφεραν βαρύτερη συμπτωματολογία στους τομείς της διάθεσης, της γνωσιακής και σωματικής λειτουργίας και ένιωθαν μεγαλύτερη λειτουργική έκπτωση  σε σύγκριση με την εντύπωση των ιατρών τους. Οι κλινικοί ιατροί επίσης έτειναν να επικεντρώνονται περισσότερο στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων στην οξεία φάση, ενώ οι ασθενείς είχαν την ανάγκη να βελτιώσουν τη διάθεση αλλά και τη λειτουργικότητά τους σε όλες τις φάσεις της πορείας της νόσου τους.

Υπογραμμίζοντας την ανάγκη να μειωθεί το κενό μεταξύ των αντιλήψεων ιατρών και ασθενών όσον αφορά τα συμπτώματα και τους θεραπευτικούς στόχους ώστε να βελτιωθεί το θεραπευτικό αποτέλεσμα, ο καθηγητής Baune έδωσε έμφαση στη σημαντικότητα της λήψης των όποιων αποφάσεων σε σχέση με την θεραπεία, από κοινού μεταξύ ιατρού και ασθενούς. Επιπλέον, αναφέρθηκε στη φάση της ύφεσης ως μια ιδιαίτερα κρίσιμη φάση για τη διασφάλιση της συνεχούς βελτίωσης και τελικά της επίτευξης πλήρους λειτουργικής αποκατάστασης.

Νέοι τρόποι αξιολόγησης της προόδου της θεραπείας μπορούν να βοηθήσουν την επίτευξη της λειτουργικής αποκατάστασης

Ο Roger McIntyre, καθηγητής στο Πανεπιστήμιο του Τορόντο στον Καναδά, ανέπτυξε τη σημασία της εμπλοκής των ασθενών στην αναγνώριση των θεραπευτικών στόχων, αναφερόμενος στην αξία των κλιμάκων που βαθμολογούνται από τους ίδιους τους ασθενείς όταν αξιολογείται η πρόοδος στους θεραπευτικούς στόχους. Η έκβαση όπως αξιολογείται από τους ασθενείς μπορεί να αναδείξει ακάλυπτες ανάγκες στη θεραπεία της κατάθλιψης, όπως βελτίωση στην ποιότητα ζωής και τη λειτουργικότητα, συμπεριλαμβανομένης της λειτουργικότητας στην εργασία.

Η έκβαση όπως βαθμολογείται από τους ασθενείς είναι πολύτιμη για την αξιολόγηση των θεραπευτικών στόχων και της γενικότερης βελτίωσης, διότι μπορεί να αναδείξει ακάλυπτες ανάγκες στη θεραπεία της κατάθλιψης.

Ο καθηγητής McIntyre υπογράμμισε ότι η «αξιολόγηση με βάση τους θεραπευτικούς στόχους» - goal attainment scaling (GAS)5 – αποτελεί μια μοναδική, ασθενο-κεντρική προσέγγιση στην εκτίμηση της προόδου και της επιτυχίας της θεραπείας. Με την προσέγγιση GAS, οι θεραπευτικοί στόχοι συμφωνούνται από κοινού μετά από συζήτηση μεταξύ ασθενούς και ιατρού και περιλαμβάνουν όχι μόνο τη βελτίωση των συμπτωμάτων διάθεσης, αλλά και στόχους λειτουργικότητας που σχετίζονται με καθημερινές δραστηριότητες και ευεξία. Επομένως, διευρύνεται ο θεραπευτικός στόχος από την ύφεση των συμπτωμάτων στη λειτουργική αποκατάσταση.6

Ο καθηγητής McIntyre έκλεισε το συμπόσιο με την προτροπή να ληφθούν υπόψη όλες οι διαφορετικές κατηγορίες συμπτωμάτων ως θεραπευτικοί στόχοι, συμπεριλαμβανομένων και των γνωσιακών που έχει φανεί ότι είναι ιδιαίτερα σημαντικά για τη λειτουργικότητα στην εργασία, 7  για να αποκατασταθεί η καθημερινή λειτουργικότητα των ασθενών, να ενδυναμωθεί η ποιότητας ζωής τους και να βοηθηθούν οι ασθενείς ώστε να επιστρέψουν σε μια ουσιαστική και παραγωγική ζωή. 

Το εκπαιδευτικό δορυφορικό συμπόσιο υποστηρίχθηκε οικονομικά από τη H. Lundbeck A/S

Αναφορές

1. Cipriani A et al. Lancet 2018; 391: 1357–1366.

2. Zimmerman M, et al. J Clin Psychiatry. 2012;73(6):790–95

3. Papakostas GI. Am J Manag Care 2009; 15: S316-S321

4. Baune BT, Christensen MC. Front Psychiatry 2019; 10: 335.

5. Kiresuk TJ, Sherman RE. Community Ment Health J 1968; 4: 443–453.

6. McCue M et al. Poster 232 presented at the Psych Congress 2018.

7. Chokka P et al. CNS Spectr 2019; 24: 338–347. 28–31 May, 2019.